แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเมืองน้อยหนองมุข ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวราเมธ อุ่นอ่อน 1349901578154 02/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภเลิศ ป้องเศร้า 1339700051078 09/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายทรงพล ทองทวี 1339700050802 22/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงณัฐวิภรณ์ ด้วงพรม 1129701449361 01/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงฐิติมา แสงใส 1339901021133 18/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงวิจิตรตรา เขียวอ่อน 1339900998184 02/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงภัทรนันท์ ทาระ 1339700052040 09/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงจารุวรรณ ทองรินทร์ 1339700052422 06/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอารยา ก้อนทอง 1339901008803 25/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด