แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเมืองน้อยหนองมุข ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปัณณวัฒน์ ณะรงค์น้อย 1339700057360 03/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธันยธรณ์ ชัยราช 1339700057076 10/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศราวศกร พิมพา 1100704155815 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชัยสิทธิ์ บุญเสนอ 1339700055332 17/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายครองภพ คำแพง 1339901063774 12/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายทัพพ์ทองแท้ ทองทวี 1103704445387 13/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงณิชากานต์ แก้วคำปา 1339901040995 13/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงจันทร์รัตน์ อยู่ศรี 1341501514526 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณัฐธิดา ทาระ 1339700054883 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศิรภัสสร แก่นสาร 1104301212709 25/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปริชญา อ่างเฮ้า 1339700055651 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด