แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักแพว(คุรุราษฎร์รังสฤษฎ์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศรายุทธ บุญแท้ 1339700036567 03/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรังสัน สายแก้ว 1339700035129 17/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณรงค์ศักดิ์ บุญศักดิ์ 1339900916757 04/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธิติวุฒิ ศรีลำโกน 1339700033886 28/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปัฐสรณ์ ภู่พลัย 1110301426667 19/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงทิพย์หทัย ไชยา 1339700038977 04/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปราณปรียา สืบสาร 1339700034483 07/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมาลิษา สายพินิจ 1103100929265 03/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภัทรธิดา ศิริบูรณ์ 1339700037547 21/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอรอนงศ์ ตาลเอี่ยม 1339900897469 29/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปวริศา จันทร์เพชร 1339700037717 27/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปิยากร นักพรม 1339900913006 07/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกิตติมา จันทร์พวง 1339700035218 21/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงชวันนุช คำโสภา 1339700036249 13/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงชาลิสา จันทร์ถา 1348900154287 30/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงรัชฎาภรณ์ พนม 1100801569289 04/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจีรนันท์ จันทร์แสง 1339900901873 05/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวิภาวี วิลัย 1339700035625 14/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงสุภาพร จันมั่น 1103704106388 16/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 19 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด