แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักแพว(คุรุราษฎร์รังสฤษฎ์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเอกศิษฎ์ ไชยา 1339700044837 28/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายยศกร เฟื่องสูงเนิน 1306200074084 08/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวุฒิพงษ์ ชนะวงค์ 1339900957127 19/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปฎิภาณ จันทร์มั่น 1339700041412 02/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพงศ์พณิช ผาแก้ว 1339900969265 27/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายฐิติมากร กิ่งของ 1339700041706 30/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภูริพัฒน์ สุริยวงค์ 1339700043211 20/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภูมิธรรม วงษ์แสวง 1103704208113 18/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายบัณฑิต ราชทวี 1339700039884 28/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายปฏิพล โพธิ์ศรี 1339700041170 29/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายวรวิชญ์ ดวงสินธุ์ 1339700044934 04/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชุติกาญจน์ สุริวินิจ 1628800030427 27/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอนันตญา พิทักษา 1339700041889 05/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงภิญญดา สายบุบผา 1339700041340 08/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงเพชรนาขวัญ สายสิงห์ 1339700044616 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงสุรัมภา พวงมะโหด 1103200115553 10/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพิชญธิดา บุญจันทร์ 1339700040700 05/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงม่านฟ้า จำปา 1104301020656 15/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอนงค์นาจ เทียนสุนา 1100703910423 06/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงวรางคณา มาพงษ์ 1339700042214 26/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงอัญชลี แสนลา 1100401386292 08/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงกนกวรรณ จันละออ 1339700043911 30/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 22 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด