แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักแพว(คุรุราษฎร์รังสฤษฎ์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงศกร กากเพชร 1101501413721 30/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุริยกันต์ จงสมประสงค์ 1103101063920 18/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสรวิศ จันทร์แสง 1339901038010 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีรวัต จันทร์มั่น 1339901032925 07/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายประวิท ตาลเอี่ยม 1339901038532 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐธกร วารินทร์ 1339901014595 06/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพัชรดล ไชยรัตน์ 1339700056142 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชวลิต บัวแก้ว 1339901015788 25/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศักรินทร์ กากเพชร 1101501413713 30/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงนชิรา บัวงาม 1339901052331 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงขวัญข้าว อุทัยแสน 1339901037374 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพิมพ์วิไล บุญศักดิ์ 1339700054000 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงญาณิศา ไพพุฒ 1102004040260 06/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงศดานันท์ เสาเวียง 1339901030612 13/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงบัณฑิตา สุขอ้วน 1339901057634 26/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงขวัญจิรา วิเศษพงษ์ 1339700055383 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอรยา สมบัติ 1339901038770 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนภัสสร ชื่นชม 1339700054395 03/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด