แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักแพว(คุรุราษฎร์รังสฤษฎ์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพงศ์ พิทักษ์ษา 1629200054237 25/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐวัตร จันทร์แสง 1339700052708 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิรวิชญ์ สิมณี 1339901031881 25/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายทิวากร คุณลุน 1330301280211 20/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนำพร สายแก้ว 1339901032941 07/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนพณัฐ ลีสี 1339700054832 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนากร แก้วสุวรรณ 1750300103222 26/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายศิริวัฒน์ แสงเทพ 1100201992873 10/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปภาวรินทร์ พัดแก้ว 1339700053429 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงเกศรินทร์ นันทา 1339901045130 13/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณิชานันท์ จันทร์แสง 1339901042301 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุภัชญา คันธจันทร์ 1339700051795 19/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวรนุช กระทอง 1339700055413 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกมลชนก สมศิริ 1339700054280 11/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายอภินันท์ พงษ์มณี 1339700051469 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด