แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านนาดี ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศุภเสกข์ แก้ววงศา 1309801609686 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กหญิงวาสนา เพ็ชรศิลา 1339901072404 08/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงณัฐนันท์ หิรัญยะนันท์ 1119902514003 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงทิพยรัตน์ ผาสุข 1339901060724 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงวราพร รองสุพรรณ 1339901062336 10/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปลิตา สุธาอรรถ 1909803589806 07/10/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพลอยรุ้ง หงษ์ทอง 1339901055224 02/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด