แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเกาะ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวรรณภูมิ บัวแก้ว 1339700037938 28/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศาสตรา โพสาวัง 1339700035919 30/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงณัฐชา นันทะสาร 1339900921092 12/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงศิรินันท์ โพสาวัง 1339700035927 30/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงณัฐณิชา แก้วมนตรี 1339900894460 02/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงนพิชญ์ ทองล้วน 1339700033312 22/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพัชรภา ชาลี 1339700037164 31/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 นางสาวนิราพร บุญจันทร์ 1259500064096 08/02/2548 16 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด