แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเกาะ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายภูธารินทร์ วงศ์กา	1100703864308	05/10/2549	15	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายกมลวิช แสงตา	1339900944734	11/06/2550	14	รับ   ไม่รับ
3	เด็กหญิงสุชาดา ห่วงเพ็ชร	1339700041188	28/04/2550	14	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงญาณิศา นามโคตร	1339700045132	13/12/2550	14	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 4 ไม่รับ 0

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด