แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเกาะ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพุทธจักร ศรีสด 1339901007203 12/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุกฤษฎิ์ มหาโภชน์ 1339700050691 18/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวัชรพล เผื่อแผ่ 1339900998290 03/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสุกฤษฎิ์ บุญจันทร์ 1339700050390 28/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภูชิต จันถา 1339700050080 16/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐฐา แก้วกลม 1339700048786 25/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุธินันท์ กิ่งของ 1104700181831 29/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐพล ไชยโยธา 1339700050012 11/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงนภัสสร ชุลีกร 1248100065604 30/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงนารีรัตน์ พวงพันธ์ 1339700047691 18/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกัลยา โปรยทอง 1339700049871 05/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปภาวรินท์ ทวีแก้ว 1339700045931 10/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวิสุทธิญา ทองล้วน 1339900997137 26/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงชลดา วรรณทวี 1339700050381 28/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศรีวิไล แสงสุด 1339700047470 07/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด