แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเกาะ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเพชรสยาม เงินทอง 1339700053674 30/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวาทิตย์ กาญจนพัฒน์ 1339700051108 10/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภูธเนศ วงค์ทอง 1101501435610 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐดนัย เทพอาษา 1339700054638 30/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนพรุจ บุญจันทร์ 1198200020816 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวัชรพล วิมลสุข 1339700053925 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจิรวัฒน์ ต้นวังหิน 1339901013785 04/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวราภรณ์ บุญลา 1119902498857 28/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงโสภิศ กลิ่นสมิทธิ์ 1100202005922 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศราสิณี สำเภา 1339901017861 12/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุธาสินี จำปาเรือง 1339700054824 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงบัณฑิตา จำปาเรือง 1339700055464 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฐญาภรณ์ สมัครไทย 1339901023489 11/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงตรีนภา จันทจิตร 1339700055243 08/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด