แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเทิน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายมนัสพงศ์ เวียงคำ	1101801470330	27/06/2549	15	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายณัฐสิทธิ์ ทรัพย์เหลือ	1738700056041	11/03/2549	15	รับ   ไม่รับ
3	เด็กหญิงเสาวลักษณ์ ทีทอง	1339700037652	16/09/2549	15	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงสุภาพร กิจพิทักษ์	1209601505560	18/04/2549	15	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงกชกร เวียงคำ	1159300017796	02/07/2549	15	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 3 ไม่รับ 2

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด