แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเทิน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศุภชัย บุญเชิญ 1104200554639 26/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนาดล หาระชัย 1339800026458 24/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพีรภัทร ศิริบูรณ์ 1209601580189 20/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายรัฐภูมิ เวียงคำ 1104301055115 15/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอรรถศราวุฒน์ วงศ์พิมพ์ 1129902026262 11/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงวัชราภรณ์ สุราวุธ 1339700044454 02/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวิยะดา บุญเชิญ 1104200586921 08/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงนนทกรณ์ เวียงคำ 1103200139789 17/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณพชร ชาลี 1102900146779 04/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด