แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเทิน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวรากร สมนึก 1168300066001 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฏฐศรัณยุ์ เวียงคำ 1347600033505 08/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอนุวัฒน์ คำศรี 1339901024701 19/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปฏิภาณ พันวิลัย 1102900183682 12/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนภัทร คำโสภา 1129701486614 18/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงทินันญา นัยเนตร 1339700056312 12/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด