แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านพันลำ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุทธินันท์ บุญเชิญ 1470600188447 12/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภวัฒน์ พันธ์งาม 1350101872726 27/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวชิรวิทย์ สุราวุธ 1104500103349 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวัฒนา จันทร์ชนะ 1348900225486 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงภัทรวรรณ บุญเชิญ 1339700054492 24/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงมณฑาทิพย์ บัวเผือก 1102900179120 21/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงชลลดา เหมือนมาตย์ 1339901006231 03/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงชมพูนุช ศิริบูรณ์ 1339700053682 02/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด