แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองบัวไชยวาน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเอกอนันต์ ประสาน 1339900936049 27/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจิตติ จันดาบุตร 1339900936766 02/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายประเสริฐ สังทอง 1339900929859 26/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 นายศิริศักดิ์ เกษมสานต์ 1339900884839 04/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุรจิต สุวรรณสุข 1339900936367 31/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 นายศักดิ์สิทธิ์ ชื่นชม 1218700020202 26/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 นายศิริชัย เกษมสานต์ 1339900884863 04/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 นางสาวจิราภรณ์ บุญหนุน 1339900896471 17/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 นางสาวศศินิภา อินธิเดช 1209301190997 20/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 นางสาวสุกัลยา สมชาติ 1341501483710 18/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปาณิศรา พึ่งพรม 1339900939455 20/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 นางสาวเวณุกา บุญจันทร์ 1770401307141 12/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 นางสาวจิดาภา ประสาร 1100201878752 13/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 นางสาวนภัสสร คำศิริ 1339700039337 25/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 นางสาวจันทิมา จันดาบุตร 1339700037016 25/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 นางสาวธิติมา จันดาบุตร 1341501481954 15/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 นางสาวภัสสรณ์ สีใส 1339700038128 16/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 16 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด