แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองบัวไชยวาน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทักษ์ดนัย ศรีละ 1339700042567 18/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุขสรรค์ พรมทา 1339700043105 17/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเอกวัฒน์ มิ่งขวัญ 1209601566020 02/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายบุญมี ประสาร 1339900954365 28/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงนันธิดา สุวรรณสุข 1339900963721 09/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงอรปรียา จันทร์ทองทิพย์ 1339700043075 16/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงอรอุรินทร์ วงศ์ใหญ่ 1339700044764 26/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงณพวรรณ สายโอ่ 1749901184357 30/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิชชากร จันทร์เขียว 1129600035986 05/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสรัญญา รัชนีภาค 2339700002521 06/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอุษณียาภรณ์ เส็งดี 1679900710447 11/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด