แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองบัวไชยวาน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปรเมษฐ รันคำภา 1339700047445 02/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐพงศ์ จันทร์ดอน 1199600465794 27/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอดิเทพ สายคำภา 1430301444107 05/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชาญนนท์ สายพันธ์ 1339700047275 26/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภินันท์ กิ่มเกลี้ยง 1349901549120 22/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจิณณวัตร สุลิวัน 1339901001566 28/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวาสิตา สุวรรณสุข 1339700048361 30/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงณัฐจิราภา เผือกวงษ์ 1139900586431 19/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงเขมจิรา ศรีเมือง 1339700050616 14/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุกัญญา บุญค้ำชู 1104000230058 05/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวิสุทธิดา ปัสราษฎ์ 1339700050128 19/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด