แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองบัวไชยวาน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายบวร ตะนะสุข 1339901030108 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพงศธร สืบเคน 1339901018566 19/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเกื้อกูร สุวรรณสุข 1339901034391 22/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชัยวัฒน์ ประสาร 1339700055146 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายถิรพุทธิ์ นิมาลา 1339700056461 19/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนวกร วงค์ป่าน 1141101135538 19/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุปราณี ดอกพวง 1339700056240 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงจิราภรณ์ จันดาบุตร 1339600197402 03/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงนพวรรณ สืบวงค์ 1339700054409 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงเมษยา บรรยงค์ 1104200685270 11/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอินทิรา สีหาบุตร 1339700055278 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุตาภัทร บรรยงค์ 1339901046845 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด