แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนสัง(โนนสังวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 นายภูตะวัน สีหาบุตร 1339700030356 31/07/2548 16 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กหญิงพิมพ์สุภา สุตาวงค์ 1339700038314 25/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงปรีณาพรรณ นาคพันธ์ 1339700035447 06/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงปรีณาภา นาคพันธ์ 1339700035455 06/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงสิริกาญจน์ บุญตา 1399900287989 23/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงเบญจรัตน์ คำตัน 1320300345190 14/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพัชรธิดา สืบสิมมา 1339700037407 11/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงปณิดา คูณทอง 1339700040661 30/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด