แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนสัง(โนนสังวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายคณกร โนนสัง 1339900987808 29/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวีระชาติ พร้อมพรม 1339700046481 28/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกฤษกร บุญมูล 1339700050306 24/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายบรรณวัชร มีสง่า 1339700047631 15/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเกียรติชัย แก้ววิชัย 1339900978841 13/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงนิภาภรณ์ ป้องเศร้า 1339900973467 31/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวิภาภรณ์ สุรินทร์เลิศ 1339700050896 25/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอาริสา จากงูเหลือม 1329901507851 17/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิมอัคสร พลชัย 1339700046287 02/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด