แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองหวาย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสถาพร บุตรสุข 1349901627406 23/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐนนท์ เรืองพงศ์ธนาภา 1103200180177 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภควัต บุญยรัตน์ 1199901265395 18/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสรธร รฐาธนัยธนยศ 1349901663658 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนราวิชญ์ สุตันตั้งใจ 1339700056371 20/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายถิรศักดิ์ อาจวิชัย 1339700056878 23/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายชนาธิป สีดา 1339700054441 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกุลจิรา ศรีหาภาค 1219901275331 04/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิชญ์สินี พิลาตัน 1119902524904 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอรอินทุ์ มูลมัย 1339700055618 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอารญา คุนุพันธ์ 1339700057564 18/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวิลาสินี เชื้อเคน 1339901028081 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุมิตรตา สีดา 1339700054115 29/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด