แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนผึ้ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐชนน บุญอุ้ย 1339700052511 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนพกาญ ภูชัยแสง 1209702488962 09/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปิยะวัฒน์ พลชัย 1339901022881 04/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจักรี พลชัย 1339901023390 06/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนุพงศ์ พวงจำปา 1339700055456 25/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปุณยพร ศรีหาบุตร 1339901013882 09/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงเอมิกา ทองล้วน 1339700056444 24/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมีนา วงศ์ใหญ่ 1129701469809 31/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิมมาดา ทุยดอย 1100401488940 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด