แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจี่ย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชินกิต ภูมลี 1339900889156 09/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเดโชชัย ภูมลี 2139900040568 03/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวชิระ พุ่มทอง 1339700038098 13/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกรภัทร ภูมลี 1349901445774 22/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพีระพัฒน์ พาสะพูล 1101501304680 01/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนวัฒน์ สมรัตน์ 1100401331889 04/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 นายจิตติพัฒน์ สีดา 1339600123352 06/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจักรินทร์ ภูมลี 1339700037334 11/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนภัทร ตรีเหลา 1103500061777 22/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสุริยะ บุญเจริญ 1100703842037 25/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายภาวิน บุญเจริญ 1339700038446 31/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายพรประเสริฐ เชื้อบริบูรณ์ 1339900890979 01/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายณัฐพล มุขขันธ์ 1269900428699 03/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายกิตติพงษ์ พุ่มทอง 1339700038004 12/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงโสฐิดา พิตพงษ์ 1339700038519 03/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงแพรวพรรณ ภูมลี 1101801458054 25/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงนิภาพร พละศักดิ์ 1339700038420 30/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงภาวิตา ประครองพันธ์ 1339900890774 27/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงชลดา ศรีถา 1209000286201 11/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงพัชรี มากนอก 1339700035307 17/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด