แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจี่ย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสงกรานต์ พุ่มพล 1339700040807 09/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกรวินท์ สุกสะหวัด 1339900928704 17/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสุทธิพงษ์ พุ่มทอง 1339700040246 22/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐวุฒิ อินทร์เล็ก 1139600411830 09/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพรเทพ ศรีถา 1629900833450 18/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเสฎฐวุฒิ พุฒรัตน์ 1339700044969 05/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพิทักษ์สัน บุญเจริญ 1339900967319 04/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอนุชิต บุญเจริญ 1103704192985 13/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกมลเนตร สุกสะหวัด 1339900928691 17/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพสธร บุญเจริญ 1749901179183 01/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุวิมล สารภาค 1339700043741 22/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพาทินธิดา ภาระเวช 1339700044721 23/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงธิติมา บุตนนท์ 1101801504242 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวรรณวิสา คำดี 1339700041919 31/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงรุ่งไพลิน สำราญพันธ์ 1339700045345 26/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเยาวเรศ ศรีสอน 1339700041242 02/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวริศรา แจ่มใส 1103100950116 09/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด