แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจี่ย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศิริพงษ์ สหารัตน์ 1339700047321 29/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทรงภพ เนียมจันทร์ 1339700045515 07/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสุรยุทธ พุ่มทอง 1339700049111 22/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกลวัชร จ้อนแหงม 1339700050021 14/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุทธิพร ดอนไพรแหยม 1103100941125 01/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรชัย พูลสระคู 1458600049304 16/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐวัฒน์ ภูมลี 1100201972911 24/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอธิชาติ ทมทะวา 1100704036778 28/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตินันทร์ ประครองพันธ์ 1339700049201 25/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพัชรพล พลอยพุฒ 1419902549301 04/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายเจษฎา บุญประเคน 1339700050438 30/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายภัทรพงษ์ มะรีจันทร์ 1339700049367 01/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวรีพร พงษ์ทอง 1339700049308 01/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุนทรี รุ่งแสง 1339700046937 06/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุภาวิดา ดอนไพรแหยม 1407600036945 22/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวิไลภรณ์ ชนะพจน์ 1480301238370 07/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงรัญชิดา พาสะพูล 1339700048328 29/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจันทร์ทา มุขขันธ์ 1339901001515 27/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 12  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด