แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจี่ย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจิรศักดิ์ ฉิพิมาย 1739300034709 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุวรรณชัย แก่นจันทร์ 1104200709071 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตติภพ ภูมลี 1209702494636 20/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสมปกรณ์ แก้วลอย 1339600189558 12/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชัชวาล พิมพิจารณ์ 1339901037986 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกันตินันท์ สีหาภาค 1339700053836 17/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐดนัย สู่เสน 1339700056126 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐพงศ์ เงาศรี 1339700052325 27/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสุภัสสร ภาระ 1100401472474 02/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงวนิษฐา ตระการจันทร์ 1339700055502 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวีรอร เนืองนิล 1749901270245 21/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปรียานุช ประครองพันธ์ 1468900051142 18/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสะไบแก้ว เบ้าทอง 1469900846928 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกมลรัตน์ พิมพิจารณ์ 1339901037978 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงณิชานันท์ สุวรรณไชยรบ 1349901621980 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกฤติยาภรณ์ บุญจันทร์ 1103200185721 02/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพัชรา ทานคำ 1339700053275 28/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจิราพร ดวงแก้ว 1339901042165 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงโชติกา สมมา 1339901025597 22/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 16 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด