แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผึ้ง(มธุลีห์ประชาสรรค์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายโชติชนิต กรวยทอง 1339700036354 21/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกฤษดา ศรีวิเศษ 1101501316912 21/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายโพธิ์ชัย แก้วเจริญ 1339900925438 15/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพัศวิชญ์ คำนคร 1417500065587 05/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณรงค์ศักดิ์ จันทร์ละออ 1339900915491 20/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงกชกร รอดคำทุย 1339700033142 16/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงธัญลักษณ์ ยิ้มเขียว 1110201325770 31/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมะลิวรรณ เงาศรี 1339900918482 19/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงเพียงธิดา คงพิมพ์ 1100401346762 14/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกันต์กมล เงาศรี 1339700039175 15/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฏฐกานต์ แก้วพิลา 1100401349532 01/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณาตยา แซมรัมย์ 1339700037156 30/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด