แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผึ้ง(มธุลีห์ประชาสรรค์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวีรภัทร สายแก้ว 1347600012141 24/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวชิระ จันละออ 1339900968030 08/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตติพงษ์ แสวงพันธ์ 1339700044403 01/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐภัทร ไชยรบ 1339900930091 29/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชวรัชต์ เกนชัย 1104700151312 24/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภัทรดนัย จันทร์ละออ 1339900945994 20/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภานุวัฒน์ เงาศรี 1339900958832 03/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายก้องภพ หลอดแก้ว 1339700045051 09/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายฐิติพงษ์ แสงวงพันธ์ 1102003851817 29/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอิศริญา จริยพงศ์ 1103704171252 23/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปิยะธิดา แพงศรี 1339900949817 23/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชนันดา พวงผกา 1101501352609 24/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสิริญาณี ยาโล 1101801500115 22/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิมลภัส เงาศรี 1309801551114 08/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงเกศราภรณ์ สีแป้ 1339700041269 05/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพัณณิตา แดงโสภา 1339900964859 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงนลพรรณ เงาศรี 1339700043491 10/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอรปรียา เงาศรี 1100201899300 11/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด