แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผึ้ง(มธุลีห์ประชาสรรค์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสรศักดิ์ เงาศรี 1749901230421 29/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนพรัตน์ เงาศรี 1339700045876 30/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกัณณวัชรน์ สารภาค 1129902099031 21/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนวัฒน์ เจริญนาม 1339700047411 26/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสรวิชญ์ โคตรวงค์ 1339700047682 19/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐพงษ์ เงาศรี 1339700046724 17/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายยุทธนา แสวงพันธ์ 1339900974871 13/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายนรินทร เงาศรี 1339900990655 23/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปฐพี เขียวอ่อน 1339700046767 20/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพงษ์สทร คำผาง 1339900998524 05/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนัฎชา จริยพงศ์ 1103704370336 22/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงแพรมณี ส่วนเสมอ 1339900995843 25/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฐมน เงาศรี 1339700048506 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงดวงฤทัย ศรีวิเศษ 1339900982768 21/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวันทนีย์ จันทร์ละออ 1749800482581 06/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด