แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผึ้ง(มธุลีห์ประชาสรรค์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเจษฎา เงาศรี 1339700055197 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายดนัยเทพ ภูมิสง่า 1149901107251 09/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจิรพันธ์ พละศักดิ์ 1339700054531 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนธรณ์ จันละออ 1339901015176 19/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจักรพงษ์ เงาศรี 1102004042866 16/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวุฒธิระ ยิ้มสงบ 1100202014093 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายมนต์พล เชื้อทอง 1339700051655 09/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอภินิหารย์ ประการแก้ว 1102004077759 30/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณัฐพล ทองลือ 1339700054956 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธรรมโชติ ทศบุญ 1339700055995 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายพิศวัฒน์ คำนคร 1339901019996 07/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงเพียงเพ็ญ เงาศรี 1100704122127 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวิภาวรรณ เขียวอ่อน 1339901052349 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงทิพรดา คำพิลา 1339700055359 16/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิชญาดา สุขสมจิตร 1339901027107 01/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวรรณิดา สดกำปัง 1339700054174 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกมลพร อึ้งโต 1749901259527 03/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปิยวรรณ ทวีศรี 1100401481392 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงดาริณี พลสวัสดิ์ 1339901018001 14/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงรัตนาภรณ์ เจริญนาม 1339901038338 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงนฤดลศธร เงาศรี 1339901044451 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงจิราพร หงษ์วิลัย 1339901030817 15/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 20 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด