แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านทาม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนันพร สุขกำเนิด 1339901054520 27/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐพล สุวรรณพงษ์ 1339901066234 14/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศุภมงคล สีหาภาค 1339700057041 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงกุลปริยา เบ้าทอง 1339700056711 13/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงไอลดา สารภาค 1340701770835 09/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงรำพึง ชูรัตน์ 1379900413356 22/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงณิธาวัลย์ ทศบุญ 1102170128708 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 0 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด