แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหมัด(คุรุรัฐสงเคราะห์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายฉัตรมงคล พลศักดิ์ศรี 1339700052902 05/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายยศกร สรรพศรี 1339700052813 02/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงธนัญชนก ลือเกียงคำหล้า 1339901054597 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงอรวิภา อารีย์ 1102200280006 08/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงปนัดดา ชิดชม 1339700056207 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงเมตตา ประสานวงค์ 1339700052643 21/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงดาวเรือง แหล่งหล้า 2339700002598 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพัชราภา เบ้าทอง 1339700051566 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิชชาภา คำเรือง 1129701488838 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศุภิสรา สรรพศรี 1339700052988 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด