แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลกันทรารมย์ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเทวารักษ์ กันยา 1339700036168 14/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรพัฒน์ แย้มพุฒ 1339700038101 17/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวรวิทย์ บุญชีวิต 1339900929794 26/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปภังกร ผาสมวงค์ 1349901428357 15/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐชนน สุภาพ 1339700034980 10/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรภัทร บุญบำเรอ 1339700033177 16/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอัครชัย ศรียังคะบุตร 1339900893757 23/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายดลชัย ใบโพธิ์ 1339900884855 08/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุทธิพร แย้มชู 1339900938076 17/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอนุวัฒน์ แสนสุข 1339700033371 25/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายชัยรัตน์ เล็กทองพันธ์ 1339900913421 10/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายกนก สิมณี 1339700039221 16/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายสราวุฒิ โฮ้หนู 1468400027994 27/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายสราวุฒิ บุดตะคุ 1339900934933 14/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายภัทรดนัย ผ่านพรม 1339900911976 28/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายฐิติวัสส์ เชื้อชม 1339700033401 25/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายณัฐดนัย คำสิงห์ 1339900908380 23/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายวรรธนะ พันธ์คำ 1339700036711 12/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กชายพิศณุ อุธาธรณ์ 1339700040963 18/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กชายพงษ์ธวัช สุขเสริม 1339900908665 02/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กชายนัฐวุฒิ วงษ์แก้ว 1339900896489 21/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กชายเตชัส บุญจันทร์ 1339900927805 30/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กชายภาณุ พันธ์ผา 1339700034645 19/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กชายปิติพงษ์ ลูกอินทร์ 1100801587899 15/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงวิจิตรา สำลี 1339700037881 06/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงณัชวรรณ ลำใย 1101501309771 06/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงสุดา พันธ์ผา 1339700037253 09/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงรัชนีภร อัคชาติ 1339700040599 27/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงอมราพร สุมาจิตร 1339900936812 29/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงวรัญญา ศรีแก้ว 1110201326113 14/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงอรอุมา ชัยอัว 1339900887277 22/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
32 เด็กหญิงเบญจวรรณ ชาภักดี 1103704193981 15/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
33 เด็กหญิงกันติชา ทานะ 1339900925667 20/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 31 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด