แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลกันทรารมย์ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงษ์ศักดิ์ ชาวขอนแก่น 1339700046155 20/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเตชิต ภูสีโสม 1339700045078 30/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธงชัย ยานแก้ว 1339900966487 02/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสิทธิชัย ทองคำ 1339900963518 08/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเจษฎา พาชื่น 1349901497669 02/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรเดช สีหาบุตร 1339900998711 07/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายฐิติโชติ สุขจิตต์ 1209301206281 16/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทินภัทร สอนจันทร์ 1331300149316 26/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชัยพร พรมโสภา 1339700043652 16/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายชุติเทพ สีหาภาค 1219700054027 28/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกฤษฎา อัมภรัตน์ 1339700043466 09/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายพิชัย ม่วงคำ 1331300148948 31/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอภิสิทธิ์ กาแดง 1600501272952 10/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายรชานนท์ โคตรเจริญ 1339900978159 09/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายสิทธิกร อัมภรัตน์ 1339700043393 06/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเปร่งประกาย กันหารินทร์ 1339900951838 06/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอนันตญา ผลจันทร์ 1339700041897 05/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงธิดารัตน์ ศรีลัย 1102003950670 23/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอินธุอร เหมือนมาตย์ 1339900983071 22/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงรุ่งนภา หงษา 1339700045612 14/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงนภัสสร อัมภรัตน์ 1339900947989 09/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงจิดาภา พวงจำปา 1347600018191 18/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด