แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลกันทรารมย์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวัฒน์ บัวงาม 1339700057068 10/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณศกร คำชมภู 1479900887314 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศิวะ ธนศรี 1349901630601 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชีวธันย์ นินศรี 1103200208268 28/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปุณณวิช บุญศักดิ์ 1339700053895 19/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนันทกร คำเพราะ 1347600037519 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐนันท์ กันทามา 1339901065220 05/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายไชยพัฒน์ สุขหล้า 1339901027964 19/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายนพวิชญ์ เลิศศรี 1347600044108 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอภินันศักดิ์ เหมือนมาตย์ 1339700053992 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายนิชคุณ พละศักดิ์ 1339901052250 08/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายวรฤทธิ์ เชื้ออุ่น 1339700054387 16/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายเสริมบุญ เวชสวัสดิ์ 1349901635751 08/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายภาคิน ศรีหาบุตร 1339700058200 23/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายศิวกร คำเพราะ 1139800162183 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายโพธิวัฒน์ วงษาไชย 1349901645285 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายพลกฤต กุลสุวรรณ์ 1339700055316 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายพิพัฒน์ เบ้าทอง 1347600031952 11/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กชายกันตพัฒน์ เหลาผา 1349901679619 01/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กชายอนันดา ศรีหาวงศ์ 1339700056231 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงมธุรดา พินทอง 1331500120508 16/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงขวัญฤทัย สุวิชา 1339700054620 24/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงเสาวลักษณ์ เล็กทองพันธ์ 1339901032828 03/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงธิดามาศ สุระเสน 1339700057173 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงวิรกานต์ บุญใหญ่ 1339901066129 05/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงณัฐพร คำทูลตา 1104200717341 18/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงสุจิตตรา พิมเสน 1339901042556 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงศรัญญ์รัตน์ ภูติยา 1209000459300 30/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงเบญจมาศ อยู่เย็น 1339901027336 01/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงพิยดา เขาอิน 1102170120791 17/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงสิรินทิพย์ ทูลจิตต์ 1209000518861 27/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
32 เด็กหญิงพุทธธิดา โขสูงเนิน 1339901042947 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
33 เด็กหญิงนรากร อ่อนละมุล 1479900923116 27/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด