แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองมะแซว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปรินทร คำเพราะ 1339700054301 12/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพงศกร สาลี 1339700052767 01/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณรงค์เดช คำวงษ์ 1339700051183 14/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอาทินันท์ วิชาธรรม 1347600038604 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนนทกร สะอาด 1339200098253 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอมรเทพ ชุ่มศิริ 1339901047841 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐนันท์ ศรเพชร 1339700054123 02/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศิรดา ร่วมใจ 1339700054808 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอนัญญา สะอาด 1339700056134 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพรอุมา ทองใบ 1129701501991 30/04/2553 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปฐมพร ธรรมแก้ว 1339700051744 16/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงขวัญกมล โสระบุตร 1739902452045 19/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฐพร พรมล้วน 1119902530572 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงจิรัชญา สีคำ 1339700053631 26/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด