แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดูนสิม(อสพป.๘) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเฉลิมชัย หินแดง 1339900904350 27/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายฤทธิไกร สมปาน 1339700037113 29/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตติศักดิ์ ทองจีน 1339700038845 24/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปิยะราช โสภา 1459700039433 23/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภินัทธ์ จีนกระจันทร์ 1711000181679 04/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายประเสริฐ ภูพวก 1339700038942 03/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอนุชิต พร้อมพรม 1103100952275 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายดัชกร ศรีบุญ 1339700039892 29/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายจักรกฤษณ์ ตำหนง 1339700037971 09/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอรรถพล ขันทอง 1339900909971 09/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายศิริศักดิ์ แซ่ลี 1102170076805 12/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงยศวรรณ พรมฤทธิ์ 1339700038616 08/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอาทิตยา แสงเนตร 1339700036931 20/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงคัทลียา ห่วงเพ็ชร 1339700040467 14/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศิริวิภา ธรรมวัติ 1459700037384 12/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพิมพ์นภา ทองทิพย์ 1342200141900 05/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงบัวตอง สังวาลย์ 1339700040068 12/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 นางสาวกัญติมา ยาศรี 1207500026991 27/09/2548 16 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด