แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดูนสิม(อสพป.๘) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพงศ์ ดวงปัญญา 1339700053453 10/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนิรัตน์ ศรีสำอางค์ 1103101073631 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายไชยวัฒน์ สายวงค์ 1129701483585 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธาวิน แก้วมณี 1339901034995 27/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกฤษณกร พรหมประดิษฐ์ 1339901042572 24/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนกฤต ตะนะสุข 1209702515501 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงธนขวัญ บุญนาค 1339901019601 02/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศุภานิช แก้วมณี 1200901565098 17/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณัฏฐิญาพร บุญณสิทธิ์ 1103704451883 26/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพิมลวรรณ พรมล้วน 1339700052881 04/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสวิชญา ทองทวี 1339901061127 20/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด