แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดู่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายอนันติชัย ผาแก้ว	1339700057394	09/03/2553	11	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายโพธิ์ขวินท์ แสงสุด	2110301070992	28/06/2551	13	รับ   ไม่รับ
3	เด็กชายอดิสร ส่งเสริม	1339901064614	01/04/2553	11	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงธิดารัตน์ แก้วศรี	1339901065157	05/04/2553	11	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงอริษา ยืนยาว	1339700057548	21/11/2553	13	รับ   ไม่รับ
6	เด็กหญิงจีรนันท์ จันทร์ลี	1118700154072	23/09/2552	12	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 0 ไม่รับ 6

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด