แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองถ่ม(คุรุราษฎร์อนุสรณ์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสตบรรณ ปัญญาเสน 1110301504129 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอัษฎายุทธ อั่นครุฑ 1350101892581 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวิฑูรย์ จันทร์ฝักมะดัน 1339901029100 28/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวชิราวุฒิ สารบุญ 1103101097174 01/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภควัต ยืนยาว 1101801611332 23/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธรรมนูญ ยอดพงษา 1339901052497 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวรินทร สาวีวัฒน์ 1100801656793 19/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสรวิช ลาภบุญ 1168300067903 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปุณณสิน จิตบรรจง 1102200295623 25/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายเลิศพงษ์ ถิระกิจ 1339700057688 30/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกัญญาพร มณีพันธ์ 1339901041444 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงธัญญาลักษณ์ สารบุญ 1339901060007 17/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด