แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคล้อมิตรภาพที่ ๒๒๖ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกรวิชญ์ ทองไทย 1118700098229 23/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรภัทร ดวงธนู 1339900913588 11/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพีรภัทร แสวง 1100401322171 20/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชยชาญ สุระเสน 1339900884383 01/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีระทัช สืบสัตย์ 1339900888079 05/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิติพงษ์ กำจร 1339700037920 29/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจีระพงษ์ บุญจันทร์ 1339700037644 25/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายการันต์ มาสงค์ 1339900912671 04/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายนันทกร สงค์เมือง 1118700093782 05/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายภาคิน วงศ์วิฉาย 1349901459856 03/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายศิริมงคล ศิริบูรณ์ 1339700032961 02/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธนากร นอสูงเนิน 1101700411061 13/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอนุวัฒน์ เวียงคำ 1339900885380 12/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงมนฐิรา คำศรี 1339900916072 03/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกัลยกร กำจร 1339900906328 15/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงจินดาพร จันทร์แจ้ง 1339900893641 26/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด