แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคล้อมิตรภาพที่ ๒๒๖ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนวัฒน์ อนันติ 1339700040891 02/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนบุญ เวินน้อย 1339900935409 16/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายดำรงศักดิ์ ทางฝน 1339900938092 14/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปรีชา บัญชา 1129902071527 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนกร โคตรดก 1339900939668 30/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรวัฒน์ โพธิ์ขาว 1369900791156 14/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสิทธินนท์ บุญชารี 1339100056249 20/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายรัฐธรรมนูญ ศิริแสน 1339900967505 09/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงมุทิตา สุพล 1339900958093 25/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอริญชยา หนูพัฒน์ 1339900933571 01/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพลอยไพลิน เรืองสุข 1900701225467 14/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปาริชาด วรรณทวี 1339700044144 09/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปานฝัน ทองแก้ว 1339900959677 09/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอภิชาญา โพธิ์ขาว 1339900958611 02/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงบุษบา เวียงคำ 1219901117379 08/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด