แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคล้อมิตรภาพที่ ๒๒๖ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปานศักดิ์ วงษ์ประเทศ 1339900984019 28/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอภิรักษ์ สีทน 1339900972134 18/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวัชรพล แสงตา 1319200095416 16/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤษฎา เขียวอ่อน 1339700045485 04/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภัทรพงศ์ งามดี 1200901469412 23/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภัทรดนัย พงษ์มณี 1339900997773 30/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุริโย ทองสุข 1339900983161 19/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐพนธ์ วิริยะ 1104301159051 06/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงขวัญจิรา โพธิ์ขาว 1339901010867 15/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงวรัญญา สีทน 1339700049847 03/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวรัญญา คำศรี 1339700047399 31/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงขวัญชนก หล้าใต้ 1339900984698 07/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงชื่นฤทัย แสงอุทัย 1420901422198 24/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุกัญญา คำโสม 1849801233193 17/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวิภาวดี อ่อนผา 1339700049731 26/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด