แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคล้อมิตรภาพที่ ๒๒๖ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทรงกลด สายนาค 1218700038594 13/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสราวุธ สุวรรณดี 1339901046411 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอภินันท์ ศรีทองรัตน์ 1101501429580 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศิวกร ศรีแก้ว 1339700051779 18/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกรวิชญ์ กำจร 1339901035037 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายมนพัทธ์ กวางทอง 1339700052546 14/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสิทธิราช บุญใหญ่ 1339901016784 02/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายนภเกตน์ สนิท 1349901615823 23/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายนทีธร พื้นอินทร์ 1101501410811 08/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายนิติรัฐ บุญใหญ่ 1339901040936 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายภูบดินทร์ คำศรี 1339700056088 18/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายวชิรวิชญ์ วงษ์วิสิฏฐ์ 1249900954731 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนัฐธิชา โหรา 1659700052021 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณิรชา วรรณทวี 1339700051558 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกัญญารัตน์ สายแพง 1102004160486 01/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงศุภานิช ภารุนัย 1104301192805 18/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอรอุมา โพธิ์ขาว 1339901017128 07/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนิตยา พลพวก 1118700147041 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอฐิติยา อนันติ 1209702547489 29/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสุนันทา ใหม่คามิ 1339700052392 06/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงธนภรณ์ หนูพัฒน์ 1348900225729 03/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงธีรดา พลขุนทด 1305300052472 30/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงลักคณา สงค์เมือง 1479900879851 13/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด