แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักบุ้ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 นายชัยนันท์ พิลา 1339700033037 05/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายมนตรี บัวพันธ์ 1339700037814 02/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 นายไชยวัฒน์ ชมภูพื้น 1339700037628 23/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภานุพงศ์ ปักปิ่น 1339900903680 21/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทิเบต จันทร์ดวง 1100703810151 03/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐนันท์ กล่อมจิตร 1339700035811 26/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอภิวัฒน์ บุระดา 1339700037849 04/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอนันต์สิทธิ์ บุญสุข 1339700033258 19/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสุมาลี พิลา 1100401309131 14/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงณัฐติกานต์ ธรรมโส 1104300940361 06/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงภาภิมล โยลัย 1339700034068 09/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนิธิภรณ์ แสงตา 1339700034289 30/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวริศรุตา ศรีแก้ว 1339900926370 27/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปนัดดา ทิพย์สมบัติ 1339700037121 31/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวิชญาดา ด้วงเขียว 1339700035838 28/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงรัตนพร บุญตันบุตร 1101000143934 21/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงคณิฐา พิลา 1139300024130 22/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด