แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักบุ้ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชัยวิชิต สังขรี 1318500036422 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอดิศร สีสุข 1730701028621 07/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวาสิน วงค์พรม 1339700042451 14/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวัฒนสิน พิลา 1139600416084 07/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทินกฤต สุวรรณพรม 1339700042371 06/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอภินันท์ เกษรสร้อย 1339900953628 21/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐพล พิลา 1339700044136 09/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายปาณัสม์ ราชคุณ 1339700042320 03/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายวันชัย หงษ์ทอง 1331500117671 02/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธรรมนูญ ฝังนิล 1148100027941 18/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธนพัฒน์ สีมะโรง 1129701430481 10/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายจิราภัทร เกษศรี 1459600036556 05/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงญาณาธิป รัตนัง 1339900953288 17/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอมลรดา ฤาชัย 1339700043431 08/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิชญ์สินี พิลา 1339700040513 21/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนนทิชา กล่อมจิตร 1339700045248 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจิราวรรณ ศรีรักษา 1339700040351 07/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงรสิกา แสงแก้ว 1339700041714 30/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงนภัสสร สินปักษา 1339700046384 17/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงวรินทร ราชคุณ 1100401379521 23/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงจุฑามาศ ทองขาว 1339900925314 15/12/49 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด