แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักบุ้ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพล ฝังนิล 1190301097256 29/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจักรกฤษ จำปาทิพย์ 1339700047941 03/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกฤษกร แดงงาม 1339901005758 27/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีรภาพ พิลา 1339700050365 26/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายระพีพัฒน์ จันทร์ดากุล 1339900998842 06/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนากร อ่อนช้อย 1339901026852 07/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐวุฒิ ศรีแก้ว 1339700046775 22/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงดารินทร์ พิลา 1339700049120 21/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกัญญารักษ์ โตทันยะ 1339901001477 28/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุวิชาดา จันทแสน 1609900911060 24/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอรฤดี กิ่งแก้ว 1339700046571 04/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนันธิตา พิลา 1339700047925 02/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพัชราภรณ์ เครือจันทร์ 1103704288222 13/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอัจฉราภรณ์ โสดา 1339700045647 13/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด