แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักบุ้ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสิริกร สิงห์ซอม 1209702552237 27/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสมยศ นัยนิตย์ 1339901050079 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพงศกร นูกอง 1340701766919 31/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปิยทัศน์ พรมงาม 1339700054999 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศราวุฒิ เครือจันทร์ 1339700051922 27/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพอเพียง พิลา 1339901053884 18/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภูวนัย ไชยโคตร 1339700054921 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจิตรภาณุ พะวันทะ 1319901299751 22/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุรชัย หาอาษา 1339700053186 23/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายรัฐชพล สำราญพานิช 1339901050052 19/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายรัตนชัย กัณหาเขียว 1104301222691 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายปณิธาน รักษาเชื้อ 1339700052490 13/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพิพัฒน์ พุทธิมา 1339700045736 19/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงช่อรฎา พิลา 1104000255514 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิยดา โสดา 1339700051043 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวรรณภา พิลา 1339700055561 01/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงฐิตาภรณ์ ฐิติสมบูรณ์ 1339901030035 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงณัชนันท์ ศรีแก้ว 1100704138872 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกัลยาณี ศรีแก้ว 1339700055006 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงวารุณี ภาเรือง 1339700051981 03/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงนัทธมน พิลา 1339700052023 08/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงนราพร สาทิพจันทร์ 1209601642486 08/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด