แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านพะแนงวิทยา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรัฐภูมิ แก้ววงษา 1339700035862 30/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภานุวัฒน์ ศิรินัย 1339700036702 01/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชินกร นามเสนา 1339700038411 29/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐกาณร์ ศิรินัย 1339900921505 15/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนวัต จันอ่อน 1339700039701 09/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอรรถชัย มนตรี 1339700036940 22/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรัฐภูมิ รักษาเชื้อ 1339900932574 21/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสุรนันท์ รสหอม 1339700035315 26/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุรยุทธ์ พรำนัก 1339900937924 13/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายรณภพ ช่วยสุข 1119902338680 20/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายระพีพัฒน์ ศรีอาจ 1339700037792 01/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงธิดารัตน์ รักษาเชื้อ 1339700040548 24/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 นางสาวสิริพร ไชยพันโท 1349200069261 12/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอนุสสรา ชนะวงศ์ 1339900937916 14/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงธารินันท์ วรรณพรม 1560501130563 15/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงสไบทิพย์ พรำนัก 1339700036788 12/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 16 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด